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自行委托伤残鉴定委托书

自行委托伤残鉴定委托书

委托人：姓名__________，性别__________，身份证号____________________，联系方式____________________，住址____________________________________。

受托方：机构名称________________________，统一社会信用代码____________________，地址____________________________________，鉴定范围（如法医临床鉴定、法医病理鉴定等）____________________________________，联系方式____________________。

委托人因____________________________________（事故原因，如“XX交通事故”“XX工伤事故”等）导致人身损伤，现根据《中华人民共和国民法典》《司法鉴定程序通则》等法律法规，委托受托方进行伤残鉴定。双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项

委托受托方对委托人的以下事项进行鉴定：

1.伤残等级；

2.护理依赖程度（如需）；

3.误工期限（如需）；

4.护理期限（如需）；

5.营养期限（如需）；

6.其他（如需，请具体列明）_________