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残疾申请委托书

委托人（甲方）：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________联系电话__________住址（户籍地址）：__________现住址：__________（与户籍地址不一致的需填写）

受托人（乙方）：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________联系电话__________住址：__________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理残疾申请事宜，达成如下协议：

###第一条委托事项

乙方代为甲方办理以下残疾申请相关事务：

1.代为向__________（具体残联名称，如“XX市XX区残疾人联合会”）提交残疾申请材料，包括但不限于：

（1）《残疾人证申请表》（代为填写并签署）；

（2）甲方身份证、户口本复印件（代为提交原件核对）；

（3）医疗机构出具的诊断证明、病历资料（代为收集、整理、提交）；

（4）残疾评定相关表格（如需，代为领取并提交）；

（5）残联要求的其他补充材料（代根据要求准备并提交）。

2.代为配合残联或评定机构的核查工作：

（1）代为接收残联的通知、电话等，并及时反馈给甲方；

（2）