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2026年医院内科诊疗登记记录表

患者姓名：李芳性别：女年龄：42岁身份证号：43010219840518XXXX联系方式：138-XXXX-5678医保类型：城镇职工医保

就诊日期：2026年5月12日就诊科室：内科门诊号：20260512008挂号类型：普通门诊接诊医生：张伟（主治医师）

主诉：反复上腹痛伴反酸3月，加重1周。

现病史：患者3月前无诱因出现餐后上腹胀痛，位于剑突下，呈隐痛，持续约30分钟可自行缓解，偶伴反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，未规律治疗；近1周疼痛频率增加至每日2-3次，夜间痛醒1次，服用铝碳酸镁后缓解不明显，反酸次数增多，每日3-4次，无胸骨后烧灼感，无吞咽困难，今为进一步诊治就诊。发病以来，食欲稍减，睡眠受影响，体重无明显变化，大便1次/日，成形，色黄，小便正常。

既往史：2020年体检发现高脂血症，规律服用阿托伐他汀钙片（20mgqn），血脂控制可；2022年因急性阑尾炎于本院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于湖南长沙，久居本地；无疫区旅居史；从事会计工作，长期久坐；吸烟10年，10支/日（未戒）；饮酒5年，白酒约100ml/周（未戒）；饮食不规律，喜食辛辣（如辣椒、火锅）；否认吸毒史。

家族史：父亲65岁，患2型糖尿病（口服二甲双胍）；母亲62岁