血透护士护理个案(模)板.docVIP

血透护士护理个案模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

床号：[X]床

住院号：[XXXXXXX]

诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

透析方式：维持性血液透析（每周3次，每次4小时）

血管通路：左前臂自体动静脉内瘘（使用时间：[X]年）

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

记录日期：[YYYY年MM月DD日]

记录护士：[护士姓名]

二、病史摘要

1.现病史

患者[X]年前因“乏力、双下肢水肿1月”就诊，查肾功能示血肌酐890μmol/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，予规律血液透析治疗至今。本次因“透析中头晕、血压波动3天”入院，近3天透析过程中反复出现头晕、视物模糊，收缩压最低降至85mmHg，伴恶心、出冷汗，无呕吐、意识障碍。透析结束后症状可缓解，但日常活动时仍感乏力。

2.既往史

高血压病史[X]年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-160/80-95mmHg。

2型糖尿病病史[X]年，皮下注射胰岛素（门冬胰岛素30注射液早18U、晚16U），空腹血糖控制在7-9mmol/L。

否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

3.个人史与家族史

个人史：无吸烟、饮酒史，日常活动量少，饮食控制不佳（喜食咸菜、肉类）。

家族史：父亲患高血压，母亲患糖尿病。