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公伤报销委托书

委托人（甲方）：姓名__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址/通讯地址____________________（若为无/限制民事行为能力人，法定代理人：姓名__________，与委托人关系__________，身份证号____________________）。

受托人（乙方）：姓名__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址/通讯地址____________________（若乙方为机构，机构名称__