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耳穴压豆患者护理个案

患者一般资料与入院评估

患者张某，男，68岁，退休教师。因“反复头晕、头胀伴失眠3年，加重1周”于2023年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达165/95mmHg，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片控制血压，平日血压波动在130-140/80-90mmHg之间。3年前患者退休后出现入睡困难、眠浅易醒、多梦，每晚睡眠时间不足4小时，未系统治疗。近1周因家中琐事烦扰，情志不舒，导致头晕、头胀症状明显加重，夜间辗转反侧，甚至彻夜难眠，伴有心烦易怒、口苦咽干、耳鸣如潮，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色潮红，双眼睑结膜轻度充血。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

中医四诊合参：患者主诉头晕、失眠，伴心烦易怒、口苦咽干、耳鸣。舌红苔黄，脉弦数。此乃肝郁化火，上扰头目，内扰心神所致。西医诊断为：高血压病2级（中危）；睡眠障碍。中医诊断为：不寐（肝火扰心证）；眩晕（肝阳上亢证）。

护理评估量表与风险筛查

为了全面了解患者的身心状态，为后续制定个性化的耳穴压豆护理方案提供数据支持，责任护士在入院后2小时内完成了专项评估。

评估项目

评估工具/方法