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病案调取委托书

委托人（患者本人/法定代理人/近亲属）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

（注：若委托人为患者本人，需确认其具备完全民事行为能力；若为限制/无民事行为能力人，需由法定代理人代为办理，并注明与患者关系，如“系患者之父，法定代理人”；若为近亲属，需注明关系并已提供近亲属关系证明。）

受托人（个人/机构）：

若为个人：姓名__________，性