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赡养委托书范本

委托人（甲方）：姓名________，性别____，出生日期________年____月____日，身份证号码________________________，住址____________________________________，联系电话________________________。

受托人（乙方）：姓名________，性别____，出生日期________年____月____日，身份证号码________________________，住址____________________________________，联系电话________________________，与委托人关系________________________。

鉴于委托人因年事已高（或因疾病、丧失行为能力等）无法独立处理日常生活、医疗护理等事宜，经双方平等协商，甲方自愿将赡养事务委托乙方处理，达成如下协议：

###一、委托事由

委托人因________（如：年事已高、患××疾病导致行动不便、丧失独立生活能力等），需由他人协助处理日常生活、医疗护理等事宜，特委托受托人履行相关赡养职责。

###二、委托权限

1.生活照料权限

（1）负责委托人日常起居，包括每日三餐准备、饮食卫生、个人清洁（洗漱、洗澡、洗衣）、居室环境维护及安全检查；