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药费报销委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：____________________，

联系方式：____________________，住址：__________________________。

受托人（乙方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：____________________，

联系方式：____________________，住址：__________________________。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方办理药费报销事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方因__________（如：工作繁忙、行动不便、异地就医等具体原因），无法亲自前往__________（如：甲方所在单位人力资源部、保险公司、医保中心、医疗机构等具体机构，下称“报销机构”）办理药费报销相关手续，特委托乙方代为办理。委托具体药费报销范围为：__________（如：甲方本人2023年X月X日至2023年X月X日期间在__________医院发生的门诊/住院药费；或甲方直系亲属__________的医疗药费等，需明确与甲方的身份关系及费用范围）。

###二、委托权限

乙方在本次委托中的权限为概括性授权，具体包括但不限于：

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