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工伤领取委托书

委托人（甲方）：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________与工伤职工关系：□工伤职工本人□近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）□法定代理人/监护人（工伤职工为无民事行为能力或限制民事行为能力人时）□其他（需注明具体关系及法律依据）：__________

受托人（乙方）：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________与委托人关系：________________________

甲乙双方就工伤待遇领取事宜，经平等协商，自愿达成如下委托协议：

###一、委托事项

委托人因工伤事宜，委托受托人代为办理以下工伤待遇领取手续：

1.代向社会保险经办机构、用人单位或其他相关主体申领以下工伤待遇项目：

□医疗费（含挂号费、检查费、药费、治疗费等符合工伤保险规定的费用）

□一次性伤残补助金