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申请医保委托书

委托人：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________医保卡号/医保电子凭证号__________参保类型（城镇职工/城乡居民）__________参保地__________（具体至省、市、区）联系电话__________通讯地址__________

受托人：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________与委托人关系__________（如配偶、父母、子女、其他近亲属或授权代理人）联系电话__________通讯地址__________受托人身份确认：受托人已向委托人出示其有效身份证件，委托人确认受托人身份信息无误。

委托人因__________（需填写具体原因，如“行动不便无法亲自办理”“工作繁忙无暇办理”“异地就医需代办手续”等），自愿委托受托人代为办理以下医保相关事务（可多选，未选事项视为不委托）：

1.1医保报销材料提交与领取：代为提交医疗费用报销申请材料（如病历、费用清单、发票等）；代为领取医保报销款项或报销结果通知。

1.2医保待遇查询：代为查询个人医保账户余额、缴费记录、医保待遇享受情况、异地就医备案状态等。

1.3医保定点医疗机构/药店变更：代为办理医保定点医疗机构或定点零售药