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医保提取委托书

委托人（甲方）：姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________年____月____日，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，参保地：________________________，医保编号（如有）：________________________，住址：____________________________________。

受托人（乙方）：姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________年____月____日，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，与委托人关系：____________________________________。

鉴于：甲方为医保参保人，因【具体原因，如“身患重大疾病需使用医保个人账户资金支付医疗费用”“异地工作需转移医保关系并提取个人账户资金”“退休后需一次性提取医保个人账户余额”“符合国家规定的其他提取情形”】，需办理医保资金提取手续；因甲方【客观原因，如“行动不便、身处异地、工作繁忙、突发疾病无法亲自办理”】，无法亲自前往医保经办机构办理提取事宜，故委托乙方代为办理；乙方已了解医保提