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病历领取委托书

委托人（甲方）：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

住址：

与患者关系：

受托人（乙方）：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

与委托人关系：

第一条委托事由

甲方委托乙方代为办理甲方（或甲方所代理的患者）在[医院全称]（以下简称“该院”）的病历领取事宜。患者信息如下：姓名[患者姓名]，性别[患者性别]，身份证号码[患者身份证号码]，就诊时段[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]（或住院号/门诊号：[具体号码]），需领取病历类型包括但不限于[住院病历、门诊病历、检查报告、影像资料等]。

第二条委托权限

乙方在授权范围内享有以下权限：

1.代为