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体检合作委托书

委托人：

全称：[委托单位全称/个人姓名]

地址：[委托人注册地址/常住地址]

法定代表人/负责人：[姓名]（若为单位）

联系方式：[电话、邮箱]

统一社会信用代码/身份证号：[编号]

受托人：

全称：[体检机构全称]

地址：[体检机构注册地址]

法定代表人：[姓名]

医疗机构执业许可证号：[编号]

联系方式：[电话、客服热线、紧急联系人电话]

鉴于：

1.委托人因[员工入职/年度健康管理/客户福利/特定项目筛查等]需要，需委托专业体检机构提供体检服务；

2.受托人持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，具备开展健康体检的资质、专业设备及医护团队，能够按照国家及行业规范提供体检服务；

3.双方本着平等自愿、诚实信用、互利共赢的原则，经协商一致，就体检合作事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

一、委托事项

委托人委托受托人为以下对象提供体检服务：

1.体检对象范围：

-若为单位委托：[委托单位员工/特定群体（如新入职员工、退休人员等）]，委托人应于体检开始前[X]个工作日以书面形式（含电子邮件、盖章扫描件等）向受托人提供具体体检人员名单及信息，信息需准确完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、体检套餐类型；

-若为个人委托：[委托人本人/指定人员]，信息以