风热上扰护理个案.docVIP

风热上扰护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：互联网公司运营

入院日期：2025年11月15日

主诉：发热伴头痛、咽痛3天，加重1天

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史

个人史：长期熬夜，日均睡眠时间不足6小时，喜食辛辣刺激性食物

二、病情概述

患者3天前因加班熬夜后出现发热，体温最高达38.5℃，伴头痛、咽痛、鼻塞流黄涕，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。1天前上述症状加重，出现咳嗽、痰黄黏稠、口干口苦，遂来我院就诊。

中医四诊：

望诊：面红，舌质红，苔薄黄，脉浮数

闻诊：语声洪亮，呼吸略促

问诊：发热恶风，头痛以巅顶及两侧为甚，咽痛明显，口渴喜冷饮，小便黄，大便干

切诊：脉浮数

中医辨证：风热上扰证（外感风热之邪，侵袭肺卫，上扰清窍）

西医诊断：急性上呼吸道感染

三、护理评估

（一）生理评估

症状体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，C反应蛋白（CRP）15mg/L，提示细菌感染。

（二）心理社会评估

患者因工作压力大，担心病情影响工作进度，存在焦虑情绪；对中医辨证施护知识缺乏了解，依从性有待提高。

（三）中医辨证施护评估

风热上扰核心表现：发热