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内分泌科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为进一步规范内分泌科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会及相关卫生行政部门的法律法规和标准，结合内分泌科专业特点，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》以及内分泌科相关诊疗指南和技术操作规范制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级医疗机构内分泌科（含代谢病科）执业医师、护士及参与病历书写的相关人员。作为内分泌科医疗文书书写、质控、教学和考核的依据。

1.4基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重点体现内分泌疾病的代谢特点、激素水平变化、生活方式干预效果及长期随访管理需求。

二、入院记录书写规范

2.1一般项目

患者个人信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等）必须准确无误。身份证号及电话号码涉及隐私时，应按规定进行脱敏处理（如：xxxxx）。

2.2主诉

主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。需包含症状、部位及持续时间。

示例：多饮、多尿、多食伴体重下降3个月。

示例：发现颈前肿大伴心悸2周。

2.3现病史

现病史是入院记录的核心，需围绕主诉详细记录。

2.3.1起病情况

记录起病时间、缓急、可能的诱因（如感染、