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心脏手术准备护理评估单

第一节：患者综合信息与既往史采集

本部分重点在于建立患者的基础档案，并深度挖掘既往病史对心脏手术的潜在影响。评估需细致入微，不仅关注心脏相关病史，更要涵盖全身各系统可能影响麻醉、手术耐受及术后恢复的因素。

评估维度

细分评估项目

评估标准与临床指引

风险等级与备注

基础信息核对

姓名、性别、年龄、住院号、床号

必须与腕带、床头卡及病历首页完全一致，确保身份识别无误。年龄大于75岁需自动标记为高龄高危患者。

高龄患者组织器官退行性变，储备功能差。

体重、身高、BMI

计算BMI指数，评估营养状况。BMI18.5提示营养不良，影响伤口愈合；BMI30为肥胖，增加开胸难度及肺部并发症风险。

肥胖患者插管难度大，术后肺部感染率高。

诊断及手术名称

确认主诊断（如冠心病、瓣膜病、先心病等）及拟行手术方式（CABG、VR、置换等），核对左右侧。

确认手术部位至关重要，防止开错部位。

既往心脏病史

心绞痛类型与分级

稳定型/不稳定型心绞痛。CCS分级III-IV级提示心肌严重缺血，需警惕围术期心梗。

不稳定性心绞痛需药物优化至稳定方可手术。

既往心肌梗死史

询问发生时间、部位及治疗方式。急性心梗后30天内手术风险极高，3个月后手术相对安全。

梗死范围越大，术后心功能恢复越差。

既往心脏手术史

是否有CABG或瓣膜置换史。二次开胸患者存在严重粘连风险，出血风险显著增加。

二