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医疗行业护理部护士组长护理文书书写手册

第1章基础护理记录规范与书写原则

1.1患者识别与基本信息记录

记录前必须严格执行“三查对”制度，核对患者姓名、年龄、住院号及床号，确保“三定”（定床、定号、定责）准确无误，若发现信息冲突需立即暂停记录并上报。入院时需在首张护理记录单上详细记录入院时间、主诉、既往史、过敏史及过敏药物，并清晰标注既往手术史、输血史、药物过敏史等关键信息。

对于有基础疾病（如高血压、糖尿病）的患者，必须如实记录既往诊断、治疗方案及近期复诊情况，并明确标注“病情稳定”或“病情变化”的具体时间点。记录中需规范书写“现病史”，包括发病时间、诱因、主要症状变化过程、