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残疾评定委托书

合同编号：____________________

合同名称：残疾评定委托书

签订日期：______年______月______日

签订地点：____________________

##一、合同当事人

###（一）委托人（甲方）

1.个人：

-姓名：____________________

-性别：______

-出生日期：______年______月______日

-身份证号码：____________________

-联系地址：____________________

-联系电话：____________________

-法定代理人（如甲方为无/限制民事行为能力人）：

-姓名：____________________（与甲方关系：______）

-身份证号码：____________________

-联系电话：____________________

2.单位/组织（如甲方为单位）：

-名称：____________________

-统一社会信用代码：____________________

-法定代表人：____________________