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医疗卫生行业医务部医师医疗文书书写规范手册

第1章总则与职责

1.1医疗文书书写的基本原则

真实性是医疗文书的生命线，要求医师如实记录诊疗全过程，严禁伪造、篡改或隐匿病历资料，任何虚假陈述都将导致严重的法律责任。完整性是医疗文书的核心特征，必须完整记录病史采集、体格检查、辅助检查、治疗措施及护理记录，不得遗漏任何关键诊疗节点。

规范性是医疗文书的基石，所有书写内容必须严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及医疗机构内部管理制度。及时性是医疗文书生效的前提，患者入院后应在24小时内完成首次病程记录，住院期间一般应在24小时内完成日常病程记录。逻辑性是医疗文书的内在要求，病历内容必须前后连贯、条理清晰，避免矛盾冲突，确保诊疗思路的连贯性和可追溯性。

规范性是医疗文书的基石，所有书写内容必须严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及医疗机构内部管理制度。

医师在医疗文书中的核心职责包括准确识别病情变化、规范开具医嘱、及时下达检查通知、准确记录患者反应及参与医疗质量分析。医师需对医疗文书的法律效力负责，确保文书内容真实反映诊疗事实，并对因文书错误导致的医疗纠纷承担相应的法律责任。

医师需严格履行知情同意义务，在手术、特殊检查或治疗前，必须详细记录患者意愿及签署的知情同意书，确保程序合法合规。医师需准确掌握医疗文书的归档时限，确保