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2025年第二季度护理文书质控总结及分析

一、引言

护理文书作为医疗质量管理的重要组成部分，是反映护理工作规范性、专业性及患者诊疗过程连续性的关键依据。为持续提升我院护理文书书写质量，保障医疗安全，质控小组于本季度对全院各临床科室护理文书进行了系统性检查与督导。本总结旨在客观分析当前护理文书存在的共性问题与亮点，提出针对性改进措施，以期为后续工作提供参考。

二、本季度质控工作概况

本季度，护理部质控小组严格依照国家卫生健康委员会相关规范及我院《护理文书书写基本要求》，采用随机抽查与重点督查相结合的方式，对内科、外科、妇产科、儿科等主要临床科室的护理文书进行了检查。检查范围涵盖体温单、医嘱执行单、护理记录单（包括一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等）、护理评估单及各类专科护理记录单。共计抽查运行及终末病历文书若干份，覆盖各层级护理人员。

三、质控结果与数据分析

（一）总体质量评价

本季度护理文书总体书写质量较上一季度稳中有升，合格率略有提高。大部分科室能够重视护理文书的规范性，护理人员对文书书写基本要求的掌握程度有所提升。尤其在文书的完整性、签名规范性方面，较以往有明显进步。

（二）主要亮点与成绩

1.记录及时性改善：多数科室能做到护理记录的及时完成，特别是对于危重患者的病情变化及处理措施，记录的时效性有所增强，减少了事后补记现象。

2.专科特色凸显：部分专科如心血