听证委托书范文.docxVIP

听证委托书范文

委托人（当事人/被听证人）：

姓名/名称：________________________

证件类型及号码：________________（自然人填写身份证号，法人或其他组织填写统一社会信用代码）

地址：____________________________

联系电话：________________________

受托人（代理人）：

姓名/名称：________________________

证件类型及号码：________________（如律师、基层法律服务工作者、近亲属等，需填写相应身份证明信息）

执业/工作单位：__________________（如律师事务所、××公司等）

地址：____________________________

联系电话：________________________

委托人因________________________（简要说明听证事由，如“对××市××局作出的××行政处罚决定不服”“××行政许可事项申请听证”等），委托受托人作为代理人代为参加由________________________（听证组织机关名称，如“××行政机关”“××人民法院”）组织的听证活动。

受托人委托权限如下（请在方框内勾选“√”，未勾选项视为无权限）：

□1.代为提出听证申请、回避