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医疗事宜委托书

委托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址____________________，紧急联系人（非受托人）：姓名__________，关系__________，联系电话__________。

受托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，与委托人关系__________，住址____________________。

委托人因____________________（如身体行动不便、工作繁忙、异地就医等），无法亲自处理相关医疗事务，自愿委托受托人代为处理。受托人自愿接受委托，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，双方经平等协商，就医疗事宜委托事项达成如下协议：

###一、委托事项

受托人代委托人处理以下医疗相关事务：

1.就医安排：代为选择医疗机构（如__________医院）、预约挂号（科室__________，医生__________，优先级□普通门诊/□专家门诊/□急诊）、陪同就诊（如需）；

2.诊疗协助：代为向医生陈述病情、病史、过敏史等信息，代为记录诊断意见、治疗方案（如药物治疗、手术治疗、康复计划等）；