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- 2026-05-12 发布于广西
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住院患者跌倒坠床事件根本原因分析（RCA）与质量改进策略汇报人：医疗质量与安全管理部2026年3月
目录CONTENTS01背景介绍严峻的挑战与深刻的影响02个案发生过程一个典型的跌倒事件回顾03近端原因分析鱼骨图（6M分析法）剖析04根本原因分析5Whys层层深入探寻根源05设计并执行行动计划构建“评估-干预-监控-改进”闭环06效果确认衡量改进，持续优化
01背景介绍严峻的挑战与深刻的影响
问题的提出：跌倒坠床——医院中“沉默的流行病”住院患者跌倒与坠床是全球医疗机构面临的共同挑战，是评价医疗质量与患者安全的核心指标之一。它绝非偶然发生的意外事件，而是患者个体、环境设施、管理流程等多种
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