保险业风控部风控专员保险欺诈防范手册（执行版）.docxVIP

保险业风控部风控专员保险欺诈防范手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1适用范围与定义

本手册旨在规范全行保险欺诈行为的识别、调查、取证及处置全流程，明确“保险欺诈”的法律定义，即被保险人或受益人故意制造保险事故、夸大损失程度、伪造证据或隐瞒真实情况以获取保险金的行为，涵盖车险、健康险、财产险及寿险等所有险种。适用范围覆盖保险欺诈防范部、各分支机构、理赔中心、核保部及所有接触理赔业务的员工，包括一线查勘员、核保人员、理赔审核员及管理层，确保“人人有责、层层负责”。

定义中特别强调“故意”要件，若因自然灾害、战争或第三方行为导致的意外事故属于免责范围，不属于欺诈行为；同时界定“共谋”为多人共同实施欺诈的形态，需单独追责。明确本手册作为制度执行的最高指导文件，所有相关岗位必须严格遵守，违反者将面临警告、降职、辞退及追究法律责任等处罚，体现“零容忍”原则。在定义基础上，补充“团伙作案”特征，即多名员工分工协作（如一人伪造证据、一人提供虚假材料、一人收取佣金），此类案件通常涉及金额巨大且手法隐蔽，需重点防范。

规定本手册适用于所有保险业务全流程，从投保前的核保审核、承保期的风险评估，到理赔期的查勘定损、审核理赔、结案归档及后续的法律追偿环节。

1.2组织架构与职责分工

建立由行领导挂帅的“保险欺诈防范领导小组”，负责审定防范策略、调配资源及裁决重大案件，下设专职“保险欺诈防范部”