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医疗机构护理质量督查评价细则

一、总则

1.1编制目的

为规范医疗机构护理服务行为，强化护理质量持续改进机制，保障患者安全，提升护理服务同质化水平，依据《护士条例》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构护理质量控制指标（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》等政策文件制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗机构的护理质量督查评价，其他提供护理服务的医疗机构可参照执行。

1.3评价原则

坚持“客观公正、量化可测、问题导向、持续改进”原则，采用过程指标与结果指标相结合、现场核查与数据追溯相结合、定性评价与定量评分相结合的方式开展督查。

1.4评分规则

本细则总分为1000分，其中组织管理体系占120分、临床护理质量占450分、护理安全管理占230分、护理支持保障占100分、持续改进成效占100分。督查结果分为4个等级：≥900分为优秀，800-899分为良好，600-799分为合格，600分为不合格。

二、组织管理体系督查（120分）

2.1护理管理架构（30分）

1.三级管理体系建设（15分）：建立“护理部主任-科护士长-病区护士长”三级垂直管理体系，二级及以上医院护理部为独立职能部门，基层医疗机构设置专职护理管理岗位，缺一级扣5分；护理部主任具备本科及以上学历、副主任护师及以上职称，科护士长