医院体检委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

受托人：（姓名）

联系方式：（电话号码）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医院进行体检，现委托受托人代为办理委托人本人的体检事宜。为明确双方的权利义务，特此签订本委托书。

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往医院进行体检，包括但不限于以下项目：

（1）内科检查；

（2）外科检查；

（3）眼科检查；

（4）耳鼻喉科检查；

（5）口腔科检查；

（6）心电图检查；

（7）肝功能检查；

（8）肾功能检查；

（9）血脂检查；

（10）血糖检查；

（11）胸部X光检查；

（12）腹部B超检查；

（13）其他委托人需要的检查项目。

2.受托人负责协助委托人完成体检过程中的各项手续，包括但不限于挂号、缴费、取报告等。

3.受托人负责将体检结果及时告知委托人，并协助委托人解读体检报告。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为一年。委托人可在有效期内随时撤销委托，但需提前通知受托人。

三、双方权利义务

1.受托人应按照委托人的要求，认真履行委托事项，确保体检过程的顺利进行。

2.受托人应保守委托人的个人隐私，不得泄露委托人的个人信息。

3.委托人应提前向受托人提供体检所需的各项资料，如身份证、医保卡等。

4.