手术医疗文书书写指南.docx

手术医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范手术医疗文书的书写行为，保障手术医疗文书的真实性、完整性、规范性，提升医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，为医疗纠纷处理、医学科研、教学及医保结算提供可靠依据。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《手术安全核查制度》《电子病历应用管理规范（试行）》等国家法律法规及行业标准制定，同时结合临床实际操作需求细化内容。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类开展手术诊疗活动的医疗机构及其医务人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、经治医师、病案管理人员等直接或间接参与手术文书书写与管理的