膝关节置换术后的个案护理(模)板.docVIP

膝关节置换术后的个案护理模板

一、病例基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号：[XXXXXX]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

手术日期：[YYYY年MM月DD日]

主诉：[左/右]膝关节疼痛伴活动受限[XX]年，加重[XX]月。

现病史：患者[XX]年前无明显诱因出现[左/右]膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，曾于外院诊断为“膝关节骨关节炎”，长期口服非甾体抗炎药（如布洛芬）及关节腔注射玻璃酸钠治疗，症状反复。近[XX]月来疼痛明显加重，伴膝关节僵硬，行走困难，上下楼梯及蹲起受限，严重影响日常生活，为求进一步治疗入院。

既往史：高血压病史[XX]年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；糖尿病病史[XX]年，胰岛素皮下注射，血糖控制稳定；否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前诊断：[左/右]膝关节重度骨关节炎。

手术方式：[左/右]膝关节表面置换术。

二、术前护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温[XX]℃，脉搏[XX]次/分，呼吸[XX]次/分，血压[XX]/[XX]mmHg，体重[XX]kg，身高[XX]cm，BMI[XX]kg/m2。

膝关节局部情况：[左/右]膝关节肿胀，内侧间隙压痛明显，浮髌试验[阳性/阴性]，膝关节活动度（ROM）：屈曲[XX]°，伸直[XX]°，内翻/