医院内科慢病管理实施细则.docxVIP

医院内科慢病管理实施细则

一、总则

（一）目的

为规范内科慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的全流程管理，提升慢病防控质量，降低慢病并发症发生率、致残率及死亡率，改善患者生活质量，控制医疗费用不合理增长，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》及内科各专科疾病诊疗指南，制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于内科下辖的心血管内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、肾内科、内分泌科、风湿免疫科所有慢病患者管理，涵盖高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等纳入国家慢病管理目录的病种。

（三）管理目标

1.慢病患者登记建档率≥95%，档案信息准确率≥98%；

2.规范管理率≥90%，其中高血压、糖尿病患者规范管理率≥92%；

3.高血压患者血压控制率≥70%，2型糖尿病患者血糖控制率≥65%；

4.慢病患者年并发症筛查覆盖率≥85%，并发症早期干预率≥90%；

5.慢病患者对疾病知识知晓率≥80%，服药依从率≥85%；

6.慢病患者年急性发作住院次数较管理前下降≥15%。

二、组织架构与职责分工

（一）管理小组

成立内科慢病管理领导小组，由内科主任任组长，各亚专科主任、护士长任副组长，成员包括各亚专科主治医师1名、专科护士2名、临