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医院委托书要求书

合同编号：[医院简称]-委托-[年份]-XXX号

委托方（甲方）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医院注册地址]

联系方式：[电话/邮箱]

受托方（乙方）：[受托方全称/个人姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[相应证件号码]

地址：[受托方地址]

联系方式：[电话/邮箱]

###一、鉴于条款

1.甲方为依法设立并合法存续的医疗机构，具备相应医疗资质及委托能力；

2.乙方为具备完全民事行为能力的自然人/法人组织，愿意接受甲方委托办理相关事项；

3.甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方办理特定事宜的权利义务关系，达成如下协议。

###二、委托事项

甲方委托乙方办理以下事项：

1.事项一：代为接收/送达患者医疗文书（包括但不限于病历摘要、检查报告、诊断证明等）；

2.事项二：代为办理患者住院/出院手续相关辅助事务（如材料提交、流程指引等，不含涉及患者身份核验及决策签字的环节）；

3.事项三：代为协调第三方机构（如物流公司、保险公司）完成患者医疗相关物品的转运或理赔材料初步审核；

4.其他事项：代为参与医院组织的医疗设备采购前期市场调研（仅限信息收集，无决策权）。

###三、委托权限

1.乙方在委托范围内，有权以甲方名义向相关方（如患者家属、第