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2026年医院等级评审自查报告

在核心制度落实情况的自查中，我们发现三级查房制度在部分临床科室执行不够规范。以神经外科为例，副主任医师每周查房次数未达到规定的2次，部分查房记录仅简单提及患者病情稳定，未针对患者的颅内压监测结果给出具体的调整治疗方案建议；个别住院医师的查房记录缺乏对上级医师指导意见的执行反馈，导致诊疗方案的连续性不足。病历质量方面，运行病历和归档病历均存在不同程度的问题：运行病历中，心内科有3份病历的现病史未详细描述患者既往用药史，尤其是抗血小板药物的使用情况，可能影响后续的介入治疗决策；归档病历中，骨科有5份手术记录未在术后24小时内完成，最长延迟至48小时，不符合《病历书写