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保险合同纠纷调解协议范本

甲方（请求方）：[投保人/被保险人/受益人姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系方式：[填写联系方式]

乙方（被请求方）：[保险公司名称]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写地址]

联系方式：[填写联系方式]

（若由调解组织调解，可添加）

调解组织：[调解委员会名称]

地址：[填写地址]

鉴于甲乙双方曾就甲方与乙方签订的保险合同（合同编号：[填写保险合同号]，以下简称“原合同”）发生纠纷，具体事宜如下：[简要概述纠纷背景，如理赔争议、合同解除等]。

在[调解组织名称，若适用]的调解下（或：双方自愿），经友好协商，达成如下调解协议，以兹共同遵守：

第一条争议解决方案

1.1乙方同意向甲方支付人民币[具体金额数字]元（大写：[金额大写]），作为解决本协议约定事项的款项。

1.2甲方确认，收到上述款项后，就原合同项下的[具体说明争议内容，如理赔纠纷的全部或部分]争议，自愿放弃向乙方主张任何进一步的权利，包括但不限于要求乙方承担原合同项下[具体说明未主张的权利]的权利。

1.3乙方支付上述款项的方式为[现金/银行转账]，支付期限为自本协议生效之日起[具体天数]日内。乙方应将款项支付至甲方指定的以下账户：

账户名称：[甲方账户名]

开户银行：[甲方开户行]

银行账号：[甲方银行账号]

1.4甲方同意，乙方