医师多点执业委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

执业医师资格证书编号：（执业医师资格证书编号）

执业范围：（执业范围）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

执业医师资格证书编号：（执业医师资格证书编号）

执业范围：（执业范围）

鉴于委托人因工作需要，愿意将自己在以下医疗机构执业的权利委托给受托人行使，现根据《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，特此委托如下：

一、委托事项

1.受托人可以在委托人指定的以下医疗机构内，以委托人的名义开展医疗活动，包括但不限于诊断、治疗、手术、处方等。

2.受托人在执业过程中，应严格遵守国家法律法规、医疗行业规范和医疗机构的规章制度，确保医疗安全。

3.受托人应保持与委托人良好的沟通，及时反馈医疗活动中的情况，确保医疗质量。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。委托期满后，如需继续委托，委托人应在期满前一个月内向受托人提出书面续约申请。

三、委托范围

1.受托人可在以下医疗机构内执业：

（1）医疗机构名称：（医疗机构名称）

（2）医疗机构地址：（医疗机构地址）

（3）医疗机构执业许可证号：（医疗机构执业许可证号）

2.受托人执业范围限于委托人持有的执业医师资格证书所规定的范围。

四、权利与义务

1.受托人享有委托人在上述医疗机构内执业的权利，同时承担相应的义务。

2.受