家属代领药委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

被委托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因（原因，如：病重住院、出差、出国等）无法亲自前往（医疗机构名称）领取药品，现特委托被委托人代为领取。为明确双方权利义务，特此出具本委托书。

一、委托事项

1.被委托人代为领取委托人因（疾病名称）所开具的药品，具体药品名称、规格、数量如下：

（药品名称1）×（数量）

（药品名称2）×（数量）

……

（药品名称N）×（数量）

2.被委托人代为领取委托人因（疾病名称）所开具的检查报告、检验报告等相关资料。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：自2023年X月X日至2023年X月X日）。委托期限届满后，被委托人应立即将药品及相关资料返还给委托人。

三、权利义务

1.被委托人应严格按照委托人提供的药品清单及数量领取药品，不得擅自更改药品名称、规格、数量。

2.被委托人领取药品后，应及时将药品及相关资料交还给委托人。

3.被委托人在领取药品过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得损害医疗机构及其他患者的合法权益。

4.委托人保证所提供的信息真实、准确、完整，因信息错误导致的一切后果由委托人自行承担。

5.被委托人应妥善保管药品及相关资料，不得遗失、损坏或擅自处置。

四