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基层骨科创伤病例分析报告

病例基础信息

患者男性，45岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者于入院前2小时不慎从约2米高处坠落，右下肢着地，当即感右下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，由家属急送我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无药物过敏史，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，查体合作。右下肢肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢纵向叩击痛（+），足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动及血运正常。身体其他部位未见明显损伤体征。

辅助检查

1.X线检查：右下肢正侧位X线片显示右股骨干中段骨折，骨折端成角、短缩移位明显，骨折线清晰，呈斜形骨折。

2.CT检查：为进一步明确骨折的粉碎程度及周围软组织损伤情况，行右下肢CT平扫+三维重建检查。结果提示右股骨干中段斜形骨折，骨折块大小不一，部分骨折块分离移位，周围软组织肿胀明显。

诊断结果

综合患者的外伤史、临床表现及辅助检查结果，诊断为右股骨干中段斜形骨折。

治疗方案制定

根据患者的病情及身体状况，经过科室讨论，决定采取手术治疗。手术方案为切开复位髓内钉内固定术，该手术具有固定可靠、创伤相对较小、有利于骨折愈合等优点。

治疗过程记录

患者完善相关术前检查，排除手术