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慢性心力衰竭患者自我管理教育指南（2025年版）

一、总则

1.1编制目的

为规范慢性心力衰竭（CHF）患者自我管理教育内容、流程与评价，提升患者居家疾病控制能力与生活质量，降低再住院率与心血管终点事件，依据国内外最新循证证据与国家政策，制定本指南。

1.2编制依据

《中国心力衰竭指南2024》

《ESC急慢性心力衰竭诊治指南2023》

《中国心血管健康与疾病报告2023》

《国家基层高血压、冠心病、慢性心力衰竭管理规范（2021版）》

《患者教育管理规范WS/T579-2017》

1.3适用范围

本指南适用于各级医疗机构、康复中心、社区卫生服务机构及居家护理团队对≥18岁慢性心力衰竭患者及其照护者开展自我管理教育的全过程。

1.4工作原则

以患者为中心，分层分级

循证、连续、可及

多学科协作（MDT）

信息化支撑

教育-支持-行为干预闭环

二、术语与定义

2.1慢性心力衰竭

一种由心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的复杂临床综合征，表现为持续≥3个月的心衰症状和/或体征，需长期综合干预。

2.2自我管理教育

以提升患者自我效能、促进健康行为维持为目标，系统传递知识、技能与资源，并通过持续支持实现行为改变的过程。

2.3黄金90日

指出院后90天内的关键窗口期，再住院率最高，需强化随访与教育干预。

2.4容量状态

反映机体钠水潴留程度，以体重、颈静脉压、