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特重度烧伤患者的个案护理

一、病例概述

患者，男性，42岁，因“全身多处火焰烧伤4小时”急诊入院。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性病容，烦躁不安。烧伤面积达75%，其中深Ⅱ度烧伤占40%，Ⅲ度烧伤占35%，主要累及头面部、颈部、躯干及四肢，头面部肿胀明显，双眼结膜充血，口鼻有黑色分泌物，双上肢、双下肢皮肤焦痂形成，部分焦痂下有渗液，创面基底苍白，痛觉消失，其余烧伤部位有水泡形成，泡壁薄，易破裂，创面红肿明显，痛觉敏感。入院诊断：特重度烧伤（75%TBSA，深Ⅱ度40%，Ⅲ度35%）、低血容量性休克前期、吸入性损伤（轻度）。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。入院后立即给予补液抗休克、气管插管辅助呼吸、抗感染、创面处理、营养支持等对症治疗，同时实施全面、系统的个案护理，预防并发症发生，促进患者康复。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：入院时血压偏低，心率、呼吸偏快，提示低血容量性休克前期，需密切监测生命体征变化，警惕休克加重。2.创面情况：烧伤面积广、深度深，头面部肿胀明显，存在吸入性损伤，四肢焦痂形成，创面易发生感染、渗血、坏死，且愈合难度极大。3.全身状态：患者精神萎靡、烦躁，因疼痛及创伤刺激，进食差，存在水电解质紊乱、营养不良风险，且可能出