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2026年医疗质量自查报告及整改措施

一、自查工作概述

1.1自查目的

为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等国家及行业规范要求，及时排查医疗质量安全隐患，持续提升医院医疗服务水平，保障患者就医安全，特组织开展2026年度医疗质量全面自查工作。

1.2自查范围与对象

本次自查覆盖全院所有临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等22个科室）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科等6个科室）、行政职能部门（医务科、护理部、感控科、药事科等8个部门），涉及全体医务人员（医师326人、护士452人、医技人员118人）及2026年1月至6月期间的全部住院患者、门诊患者。

1.3自查组织与职责

成立以院长为组长，分管医疗副院长为副组长的医疗质量自查领导小组，成员包括医务科、护理部、感控科、药事科、医技科、人力资源科等部门负责人，具体职责如下：

领导小组：负责自查工作的总体部署、方案审批、问题审定及整改决策

医务科：牵头组织自查实施，负责医疗核心制度、临床诊疗规范等模块的自查，汇总自查数据，起草自查报告

护理部：负责护理质量、护理安全等模块的自查

感控科：负责医院感染管理模块的自查

药事科：负责药事管理、抗菌药物使用等模块的自查

医技科：负责医技科室质量、设备管理等模块的自查

人力资源科：负责自查过程中的人员协调、培训组织等工作

1.4自查方式与实施周期