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小脑病变术后的护理个案.doc

小脑病变术后的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，因“反复头晕伴行走不稳3月余，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院诊断：小脑占位性病变（考虑脑膜瘤），高血压2级（中危）。

临床表现：患者入院时呈慢性病程急性加重，主要症状为持续性头晕，伴视物旋转感，行走时向左侧偏斜，需他人搀扶；指鼻试验、跟膝胫试验阳性，闭目难立征（Romberg征）阳性；无恶心呕吐、肢体麻木或肌力下降，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

辅助检查：头颅MRI示小脑蚓部见一类圆形占位，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，边界清，增强扫描明显强化，周围脑组织轻度水肿，第四脑室受压变形，幕上脑室轻度扩张。

二、术前评估

（一）身体状况评估

神经系统功能：

意识状态：清醒，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。

平衡与协调功能：步态不稳（宽基底步态），指鼻试验欠准，轮替动作缓慢，闭目难立征阳性。

颅神经功能：双侧眼球运动正常，无复视；听力正常，无耳鸣；吞咽反射正常，无饮水呛咳。

重要脏器功能：

心血管系统：血压135/85mmHg，心率72次/分，心电图示窦性心律，无心肌缺血表现。