颅内积液的护理个案.docVIP

颅脑损伤术后并发颅内积液患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时。

现病史：患者于入院前2小时在工地作业时不慎从约5米高处坠落，头部着地，当即出现意识模糊，呼之不应，伴右侧外耳道流血、鼻腔流液，无四肢抽搐及大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

意识状态：GCS评分10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），嗜睡状态，可简单遵嘱动作。

神经系统：右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝；右侧外耳道可见新鲜血迹，鼻腔流出清亮液体，考虑为脑脊液漏。四肢肌力检查不配合，肌张力正常，病理征未引出。

其他：头部可见多处头皮血肿，右侧颞部头皮裂伤约3cm，已行清创缝合。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约30ml；右侧颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；右侧颞骨骨折。

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比