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医疗合同医疗服务与费用结算协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

乙方（患者/受益人）：[患者姓名]

身份证号码/医保卡号：[身份证号码/医保卡号]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

根据甲乙双方签订的《医疗合同》（以下简称“主合同”），为确保医疗服务顺利开展及费用清晰结算，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，达成以下医疗服务与费用结算协议：

第一条医疗服务约定

1.1