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2026年医疗机构与患者医疗服务费用结算协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码/医保卡号：[填写有效身份证件号码或医保标识]

地址：[填写患者常住地址]

联系电话：[填写电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规、国家和地方关于2026年度医疗收费、医保支付、医疗服务价格等政策文件，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务费用的结算事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与费用构成

甲方