医保质量控制表及月度自查记录表.docxVIP

医保质量控制表

适用部门：医院医保管理科（门诊/住院医保结算、DRG/DIP管理、基金合规、政策培训）

质控周期：月度自查、季度抽查、年度总评

总分设置：100分

合格标准：≥90分合格，90分以下启动专项整改闭环

政策依据：2026年医保基金飞行检查新规、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》、DRG/DIP精细化支付管理最新要求

一级质控模块

序号

质控项目

2026最新医保政策要求

评分标准

分值

自查结果

扣分

备注

一、政策执行与基础管理（20分）

1

医保政策更新与培训

及时传达2026飞检、DRG/DIP改革、基金监管细则，全院医护、医保人员政策培训覆盖率100%，培训资料留存完整

未及时更新最新医保政策扣5分；培训缺1人次、无培训记录各扣1分，扣完本项分值为止

5

2

医保协议履行

严格落实医保定点医疗机构服务协议全部条款，履约合规率100%，无协议违约处罚记录

每1项协议条款未落实扣2分；产生医保履约保证金扣除、医保约谈记录的本项扣5分

5

3

参保身份核验管理

严格执行人证卡三合一核验，住院患者24小时内完成二次身份核验，杜绝冒名就医、异地参保违规结算

每1例未按要求核验扣2分；发现冒名结算重大违规，本项不得分，直接记录重大质控问题

5

4

医保目录维护与匹配

实时同步更新国家、省、市2026医保药品、诊疗项目、服务设施目录，院内系统目录匹配准确率≥99.5