医疗行业护理部护士长护理文书书写规范手册.docx

医疗行业护理部护士长护理文书书写规范手册

第一章护理文书基础规范

第一节文书书写基本原则

护理文书是记录患者诊疗过程、反映护理活动及评价护理质量的法定载体，其核心原则是“客观真实、准确及时、完整规范、安全保密”。所有记录必须基于实际发生的护理行为，严禁虚构、篡改或选择性记录，确保医疗法律关系的清晰与可追溯。遵循“三查八对”原则贯穿于文书撰写全过程，即在查对医嘱、操作物品及患者身份时，必须严格核对姓名、年龄、住院号、床号、过敏史及诊断等关键信息，确保“人、证、物、病、药、护”六要素的精准匹配，杜绝因信息错误导致的医疗差错。

坚持“首诊负责制”与“分级护理制度”在文书中的体现，从入院