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医疗行业护理部护士护理病历书写手册

第1章基础规范与文书管理

1.1病历书写基本原则与核心制度

病历书写必须遵循“以患者为中心”的核心原则，确保医疗行为记录真实、客观、完整、准确、及时，严禁任何形式的篡改、伪造或代写，这是保障患者知情权、获得公正医疗及后续纠纷定责的法律基石。所有病历资料必须采用符合中国国家标准（GB/T15228-2009）的专用病历本书写，电子病历系统录入的数据需经过身份校验，纸质病历需加盖科室专用章，确保每一份文书都有据可查、可追溯。

病历书写实行“谁书写、谁负责”的签名制，医师、护士及记录员均需使用规范签名，并在病历首页及扉页明确标注执业资格、姓名、科室及书写日期，签名处不得模糊或遮挡关键信息。病历书写应严格区分不同专业的记录规范，护理病历需体现护理评估、护理计划、护理实施及护理评价的闭环逻辑，重点突出护理措施的有效性和安全性，避免与其他专业记录混淆。文书管理实行分级授权制度，主治医师以上医师可查阅、复制病历，普通护士仅能查阅本人及所在病区的病历，严禁随意翻阅他人病历，确需查阅的须由所在科室指定人员陪同并经授权签字。

病历书写时间必须真实记录，不得提前或延后，发现书写时间异常时，应立即核对并追溯原始操作记录，确保时间轴逻辑严密，符合医疗事件发生的时间顺序。

1.2电子病历与纸质病历的转换规范

电子病历（EMR）与纸质病历的转换