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医院医保费用异常监测方案

一、方案背景

随着基本医疗保险覆盖面扩大、参保人员待遇保障水平提升，医疗机构医保基金使用规模持续增长，欺诈骗保、过度医疗、不合理收费等违规行为呈现隐蔽化、多样化特征，仅依靠人工抽查、事后稽核的传统监管模式已无法满足基金风险防控需求。据国家医保局2023年公开数据，全年累计追回医保基金171.5亿元，检查定点医疗机构86.9万家，查处存在违规行为的定点机构39.5万家，其中超60%的违规费用源于诊疗过程中重复收费、串换项目、超指征用药等动态异常行为。本方案基于大数据分析、规则引擎建模技术，构建全流程、全维度的医保费用异常监测体系，实现风险早识别、早预警、早处置，切实保障