2026年医疗纠纷调解合同协议.docxVIP

2026年医疗纠纷调解合同协议

2026年医疗纠纷调解合同协议

第一条合同主体

甲方（患者方）：

姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，身份证号：__________，

联系地址：__________，联系电话：__________。

（若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，代理人信息：姓名__________，与患者关系__________，身份证号__________，联系方式__________，并附代理关系证明文件。）

乙方（医疗机构）：

名称：__________，统一社会信用代码：__________，

法定代表人/负责人：__________，联系地址：__________，联系电话：__________，

医疗机构执业许可证号：__________。

丙方（调解机构）：

名称：__________（如“XX市医疗纠纷人民调解委员会”），统一社会信用代码：__________，

地址：__________，联系电话：__________，

调解员信息：__________（姓名、执业证号，如涉及回避，需注明回避情形及更换程序）。

第二条调解事项

1.纠纷基本情况：甲方于________年____月____日至____月____日期间在乙方处就诊，