院前急救医疗文书书写指南.docxVIP

院前急救医疗文书书写指南.docx

院前急救医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范各级各类院前急救机构的医疗文书书写行为，统一书写标准与质量要求，保障医疗文书的真实性、完整性、规范性与可追溯性，为院前急救医疗质量控制、医疗纠纷防范、临床研究及法律举证提供可靠依据，维护医患双方合法权益，提升院前急救服务的专业化水平。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《院前医疗急救管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规、部门规章及行业标准制定。

1.3适用范围

本指南适用于全国各级各类院前急救机构（含独立急救中心、医院附属急救站、基层医疗机构急救点）的所有急救医务人员，包括急救医师、急救护士、急救员、医疗调度员等参与院前急救文书书写、审核、管理的相关人员。

1.4基本原则

准确及时原则：急救过程中同步记录关键信息，急救结束后按规定时限完成文书补全，严禁延迟记录、回溯性编造内容。

客观真实原则：如实记录患者病情、现场环境、诊疗处置、医患沟通等情况，避免主观臆断，对目击者或家属提供的信息需注明信息来源。

完整规范原则：严格按照统一格式书写所有必填内容，无遗漏项；使用规范医学术语，字迹清晰可辨，电子文书格式统一。

责任明确原则：所有文书内容需由操作人员亲笔签名或电子签名，明确书写与审核责任，杜绝代签、漏签行为。