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医院病历书写规范考核试题

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量的直接体现，也是医疗安全的重要保障，其规范性、完整性与准确性至关重要。为进一步强化我院医务人员对病历书写规范的理解与执行，确保医疗文书质量，提升医疗服务内涵，特组织本次病历书写规范考核。本试题旨在全面检验相关人员对病历书写基本要求、核心要素及常见问题的掌握程度，以期通过以考促学，持续改进病历质量。

一、考核对象与方式

考核对象：本院全体临床医师、进修医师、实习医师及其他参与病历书写的相关医务人员。

考核方式：闭卷笔试。

二、试题部分

（一）选择题（每题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填在括号内）

1.病历书写的基本要求不包括以下哪一项？（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确

C.可根据患者家属要求，适当修改病史描述

D.使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文

2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？（）

A.4小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.关于“主诉”的书写要求，以下说法错误的是？（）

A.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字

C.主诉应能导致第一诊断

D.主诉可以包含诊断性用语或检查结果

4.